chaosislh 发表于 2023-5-5 22:48
心理疏导
ED 患者更容易出现幸福感降低、自信心和自尊心下降等心理问题[81]。对患者的性教育、咨询、心理疏导、治疗均有助于其性功能的恢复。心理疏导包括以下 5 个方面：
1、使患者正确认识 ED 及其发生的原因;
2、积极帮助患者寻找导致 ED 的诱因及危险因素;
3、改善或消除焦虑抑郁等精神因素，避免过度关注疾病，转移注意力;
4、帮助性伴侣双方进行有效沟通；
5、树立伴侣双方信心，学习性技巧，鼓励多尝试。
性生活指导
1、适度频率的性生活既可以满足夫妻双方的生理需求，也可以维护夫妻双方的感情，有助于家庭的和睦和稳定。
2、密切性伴侣感情（尤其是激情）是首先要关注的，适当调动患者及其伴侣对性生活的兴趣，并鼓励他们在心理或药物等治疗下适当增加性生活频率，逐步学习性生活的技巧。
建立风险评估与健康档案
1、ED 的健康档案需纳入的内容应该包括个人基本资料（年龄、身高、体重及腰围等）、生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食及睡眠等）、性生活状况（性生活频率、勃起功能和早泄评分等）、精神心理状况（焦虑及抑郁评分）、健康体检资料（血液生化检测、心电图及超声检查等）、疾病史资料（高血压、糖尿病、高血脂及 CVD 等慢性疾病）、建档医生和建档日期等。
2、目前仍缺乏成熟有效的 ED 预测模型，现有的文献提示年龄、身体质量指数（Body Mass Index，BMI）、生活方式（吸烟、缺乏运动、饮食）、抑郁及焦虑评分、血清心血管风险因子、CVD 等均是 ED 预测模型的重要因素。
药物治疗
ED 口服药物主要以 PDE 5 i 为主，口服 PDE 5 i 已成为 ED 治疗的首选方式，并且因其使用方便、安全、有效，也易被多数患者接受[82]。
5 型磷酸二酯酶抑制剂
我国目前已经批准了 4 种选择性 PDE 5 i 或其仿制剂治疗 ED，分别是西地那非、他达拉非、伐地那非、阿伐那非[83]。各种 PDE5i 的药理作用机制相似，应用时需要性刺激来促进勃起。起效的标准包括能产生勃起、足够的硬度和令人满意的性交。4 种主要 PDE 5 i 作用特点见表 10 和表 11。
表 10 PDE 5 i 药物代谢动力学
表 11 PDE 5 i 的常见不良反应（% ）
1、治疗方法
（1）治疗剂量
4 种 PED 5 i 按需治疗均可显著改善 ED 患者的勃起功能。推荐药物有西地那非、他达拉非、 伐地那非、阿伐那非，治疗过程中可根据疗效与不良反应调整剂量。
（2）用法
规律服用的时间间隔可以是每天或者每隔几天，主要是根据年龄、剂量和性生活频率等调整。
1）已有临床数据表明 2.5 mg 与 5 mg 他达拉非每天服用治疗均可改善不同程度 ED 患者的勃起功能，且具有良好的耐受性[84]。
2）西地那非与伐地那非 2 种药物半衰期较短，连续或规律治疗是否较按需治疗更有优势，仍需更多的循证医学证据。
2、副作用
PDE 5 is 的潜在副作用包括头痛、潮红、消化不良和鼻塞。色觉改变（西地那非和伐地那非）和肌痛（他达拉非）更具药物特异性[69,85]。PDE 5 is 的绝对禁忌包括间歇或定期使用硝酸甘油或有机硝酸盐，以及对片剂任何成分过敏[69]。
3、治疗无效
PDE 5 i 治疗无效是指在 3 个月以内、并且至少需要 6 次尝试服用某种药物，仍然无效才能诊断[86]，处理策略取决于明确发生原因[86-92]。对于 PDE 5 is 响应不理想的患者，应首先为其提供关于正确使用药物的建议，并可能需要调整剂量[93]。
（1）西地那非
西地那非是一种环磷酸鸟苷（cGMP）特异的 5 型磷酸二酯酶（PDE 5）的选择性抑制剂，当性刺激引起局部 NO 释放时，西地那非抑制 PDE 5 可增加海绵体内 cGMP 水平，松弛平滑肌，血液流入海绵体[94]。
用法用量：片剂/口服。用于改善 ED 患者的勃起功能时，推荐剂量分别是 50 mg 或者 100 mg[95]，对大多数患者，推荐剂量为 50 mg，在性活动前约 1 小时按需服用；但在性活动前 0.5-4 小时内的任何时候服用均可。基于药效和耐受性，剂量可增加至 100 mg（最大推荐剂量）或降低至 25 mg，每日最多服用 1 次[94]。
注意事项：正在使用硝酸甘油、硝普钠或其他有机硝酸盐者及心血管疾病患者禁用；阴茎解剖畸形者，因镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤或白血病致阴茎异常勃起者、视网膜炎色斑患者慎用；建议有心血管危险因素、肝功能异常、严重肾功能不全、同用 CYP3A4 酶抑制剂和 65 岁以上老年人的初始剂量为 25 mg；不良反应有头痛、面颈部潮红、视物模糊、眼对光敏感、视物蓝绿模糊；有癫痫、焦虑、勃起延迟、阴茎异常勃起和血尿、复视，一时性视力丧失、眼内压升高、视神经血管病或出血，玻璃体剥脱和斑点水肿[96]。
（2）他达拉非
体外研-究显示他达拉非是 PDE 5 的选择性抑制剂，通过增加 cGMP 增强勃起功能[97]。
用法用量：片剂/口服。用于改善 ED 患者的勃起功能时，推荐起始剂量为 10 mg 和 20 mg[95]，对于大多数患者，按需服用他达拉非片的推荐起始剂量为 10 mg，在进行性生活之前服用，依据个体的疗效和耐受性不同，可将剂量增加到 20 mg 或降低至 5 mg，对大多数患者推荐的最大服药频率为每日一次[97]。
注意事项：正在服用任何形式的硝酸盐类药物的患者禁止服用本品；在最近 90 天内发生过心肌梗塞的患者、不稳定型心绞痛或在性交过程中发生过心绞痛的患者、在过去 6 个月内达到纽约心脏病协会诊断标准 2 级或超过 2 级的心衰患者、难治性心律失常、低血压（<90/50 mmHg），或难治性高血压患者、最近 6 个月内发生过中风的患者已知对他达拉非及其处方中的成分过敏的患者严禁服用本品；酮康唑、利托那韦可增加他达拉非的暴露量，其他的蛋白酶抑制剂（沙奎那韦），CYP3A4 抑制剂（红霉素、甲红霉素、伊曲康唑）以及柚子汁都有可能增加他达拉非在血浆中的浓度；报导最多的副反应通常为头痛和消化不良[96]。
（3）伐地那非
cGMP 的 PDE 5 是存在于人体阴茎海绵体上最主要的 PDE，伐地那非通过抑制 PDE 5 活性增加 cGMP 含量从而增强男性勃起功能[98]。
用法用量：片剂/口服。用于改善 ED 患者的勃起功能时，推荐剂量为 10 mg 和 20 mg[95]，性活动前 25~60 分钟服用，10 mg/d，和食物同服或独自服用均可，最大剂量是 20 mg/d[98]。
注意事项：冠心病患者禁用本品；本品同时服用α受体阻断剂可引起低血压，若需应用本品剂量应为 5 mg；服用 CYP3A4 抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、利托那韦、茚地那韦和红霉素）需调整本品的剂量；同时服用红霉素、酮康唑、伊曲康唑时本品最大剂量不超过 5 mg；酮康唑、伊曲康唑的使用剂量超过 200 mg 时不能应用本品；避免与茚地那韦和利托那韦同时服用[96]。
（4）阿伐那非
阿伐那非通过抑制 PDE 5 能增强 NO 的作用，NO 刺激平滑肌细胞合成 cGMP，cGMP 导致平滑肌松弛，增加阴茎海绵体血流[99]。
用法用量：片剂/口服。用于改善 ED 患者的勃起功能时，推荐剂量为 100 mg 和 200 mg[95]，于性行为前约 15 分钟口服，根据个体疗效和耐受性，剂量可增加至 200 mg，于性行为前约 15 分钟口服，或减少至 50 mg，于性行为前 30 分钟口服，应使用可产生疗效的最小剂量，推荐的最高给药频次为每天一次，可与食物同服或不与食物同服[99]。
注意事项：过去六个月内患有心肌梗死、中风或危及生命的心率失常的患者忌用本品；禁止与任何形式的硝酸酯类药物合并用药，对于正在合并使用强效 CYP3A4 抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、利托那韦、茚地那韦和红霉素）的患者不可使用本品，正在使用鸟苷酸环化酶激动剂的患者禁用本品；不良反应包括上呼吸道感染、流感、鼻窦炎、支气管炎、背痛、关节痛、高血压及腹泻[100]。
雄激素补充治疗
各种原因所致的原发性或继发性男性性腺功能减退患者往往合并 ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能[101-104]。对睾酮水平较低的 ED 患者，雄激素补充治疗能改善初次对 PDE 5 i 无反应者的勃起功能，且与 PDE 5 i 合用可能有增强效应[105-106]。
十一酸睾酮
本品作用与天然睾酮相同，且口服有效，能促进男性性器官及副性征的发育、成熟；对抗雌激素，抑制子宫内膜生长及卵巢、垂体功能；促进蛋白质合成及骨质形成；刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白增加[96]。
用法用量：胶囊剂/口服；注射剂/肌肉注射。用于男子原发性和继发性性腺功能低下的替代治疗时，常规剂量为 80 mg/d，2 次/日，一般餐后服用会提高有效生物利用度[95]；肌肉注射，一般每次 0.25 g，每月 1 次[107]。
注意事项：睾酮治疗禁忌用于红细胞增多症、未治疗的严重睡眠呼吸暂停综合征患者，以及严重的肝功能、心功能衰竭患者；BPH 伴有 LUTS、可能发展为前列腺癌的高危患者是其相对禁忌证；可有粉刺、男子乳房发育、水肿、精子发生减少等[95-96]。
海绵体内注射
ICI 是 ED 的首个药物治疗方法，包括在性交前将血管活性剂直接注入海绵体内。ICI 治疗作为 ED 治疗的二线方案，在患者口服药物无效时可以考虑。
1、三联用药方案
12~30 mg 罂粟碱、10~20μg 前列地尔和 1 mg 酚妥拉明。标准剂量方案为 30 mg 罂粟碱+10μg 前列地尔+1 mg 酚妥拉明，用注射器配置成 1 mL 注射液，起始注射剂量为 0.1 至 0.5 mL。表 12 列出了常用的血管活性药物及其特点。
表 12 血管活性药物及其特点
2、精神不稳定，有阴茎异常勃起病史，严重凝血障碍或未控制的 CVD 患者，无法施行注射者，对注射药物过敏以及单胺氧化酶抑制剂使用者不宜采用 ICI 治疗[108]。
尿道内前列地尔
又称为 MUSETM（勃起用药物尿道系统），是 ED 男性的二线治疗方案。
1、尿道内前列地尔对选定的患者有效，但疗效整体仍相对欠佳。建议通过“内部”试验调整剂量以提高成功率[109]。
2、其不需要注射，所以相较于海绵体内注射，一些患者更偏向于使用尿道内前列地尔[110]。
前列地尔
本品扩张血管、抑制血小板聚集的作用[111]。
用法用量：注射液/外用。用于改善 ED 患者的勃起功能时，推荐剂量为 5-40 μg[95]。
注意事项：严重心衰、妊娠及可能妊娠妇女禁用；青光眼或眼压亢进、胃溃疡合并症、间质性肺炎患者慎用；不良反应有疼痛、阴茎异常勃起及纤维化等[95-96]。
物理治疗
低强度冲击波疗法
低强度冲击波疗法（low intensity of extracorporeal shock wave therapy，Li-SWT）适用于轻中度 ED 患者。Li-SWT 采用棒状器械进行治疗，分多次向阴茎不同区域传递低强度冲击波。Li-SWT 可能通过激活生长因子诱导血管生成[112]和诱导神经再生[113]从而发挥作用，逆转病理生理过程以改善勃起功能。
1、LIESWT 可以改善轻度 ED 患者的 IIEF-5 和 EHS，但 LI-ESWT 对于神经性、药物性、解剖异常等非血管源性 ED 的疗效尚不明确。
2、临床应用 LI-ESWT 的过程中可能出现阴茎水肿、疼痛、局部灼热感等不良反应，因此该疗法还需大规模临床研究证实，来标准化冲击波的参数及详细的治疗方案，减少其不良反应[114]。
低强度脉冲超声波
低强度脉冲超声波（low-intensity pulsed ultrasound，LIPUS）作为一种非侵入性的治疗方法多推荐应用于轻中度 ED 患者，LIPUS 主要是依靠非热效应起到促进血管以及神经再生、抑制炎症反应、促进干细胞激活等作用，目前被认为是一种有望使 ED 患者阴茎获得自发性勃起功能的理想治疗途径，。
真空勃起泵装置
真空勃起泵装置（Vacuum Erectile Device，VED）由放置在阴茎上的圆柱形腔室和用于产生真空的手动或机械泵组成。产生的负压会促进血流进入阴茎，而阴茎底部的阴茎环可以安全保持勃起达 30 分钟[115]。对于口服或局部 ICI 治疗无效或疗效差的患者，可选择 VED 治疗。适合于动静脉性、糖尿病、前列腺癌术后（预防阴茎萎缩）、骨盆骨折尿道断裂术后及脊髓损伤所致的 ED 患者，也可用于 PDE5i 治疗无效的患者[116-119]。